উপজেলা সমবায় কার্যালয়, ডুমুরিয়া, খুলনা

ব্যক্তিগত কারণে সরকারি/স্বায়ত্বশাসিত সংস্থার কর্মকর্তাদের বিদেশ ভ্রমণ সংক্রান্ত তথ্যাবলী।

০১।

আবেদনকরীর নাম (স্পষ্টাক্ষরে) ও আইডি নং

:

০২।

পিতা/স্বামীর নাম

:

০৩।

পদবি ও অফিসের ঠিকানা

:

০৪।

বেতন স্কেল

:

০৫।

যে দেশে ভ্রমণ করবেন

:

০৬।

প্রস্তাবিত ভ্রমণের মেয়াদ

:

০৭।

যদি পরিবারের কোন সদস্য বা অন্য কাউকে সঙ্গে নিয়ে যেতে চান (তাঁর/তাঁদের নাম, বয়স ও আবেদনকারীর সঙ্গে সম্পর্ক উল্লেখ করতে হবে)

:

০৮।

ভ্রমণের উদ্দেশ্য

:

০৯।

শেষবার কবে ঐ দেশে সফর করেছেন এবং কতদিনের জন্য

:

১০।

আনুমানিক খরচের পরিমান (বাস্তবতার নিরিখে)

:

১১।

প্রস্তাবিত ভ্রমণের খরচ কীভাবে মিটানো হবে (নিজ ব্যতীত বিদেশে অবস্থানরত কোন আত্নীয় খরচ বহন করতে সম্মত হলে তাঁর/তাঁদের পূর্ণ নাম, ঠিকানা, মোবাইল নম্বর ও লিখিত সম্মতিপত্র)

:

আবেদনকারীর স্বাক্ষর

তারিখঃ …………….

মোবাইল নম্বরঃ ………………

১২।

সরকারের তরফ হতে কোন প্রকার বৈদেশিক মূদ্রা ব্যয় হবে না মর্মে প্রত্যয়নসহ মন্ত্রণালয়/বিভাগ/অধিদপ্তর/অফিস প্রধানের সুপারিশ।

:

মন্ত্রণালয়/বিভাগ/অধিদপ্তর/অফিস প্রধানের স্বাক্ষর ও

(সীল)